警告:此报告结束载有一位已故土著居民的姓名和肖像，并征得其家人的同意。
对16岁的克利夫兰?多德(Cleveland Dodd)在西澳大利亚一所成人监狱的少年犯区死亡事件的内部调查发现，该监狱存在严重的系统缺陷，上月他自杀时，监狱工作人员正在看电影。
惩教署部长保罗·帕帕利亚表示，这份“令人不安”的报告揭露了监狱的失败，“证实了需要进行重大改革”，并承诺一旦找到合适的替代者，就会关闭最高安全级别的木麻黄监狱的18号牢房。
“克利夫兰今天应该还活着。事实是，毫无疑问，这是一个毁灭性的悲剧。简而言之，我们让他失望了。”
“已迅速采取行动，解决已发现的一些严重失误。”
报告详细描述了多德和另一名年轻人使用手机对讲机求救的细节，并引用了他们从该部队控制官员那里得到的答复。
多德监狱附近一间牢房里的一个年轻人联系了控制室，说:“克利夫兰要自杀了，他不跟我顶嘴。”
“我听不见，你说什么?”警官问。
“克利夫兰被吊在他的牢房里，”年轻人回答。
“好吧，我找个人上去聊聊，”警官说。
“这是紧急情况，兄弟，”年轻人回答说。
10月12日，克利夫兰因自残被紧急送往医院，在此之前发生了什么事，相关报道相互矛盾。一周后，他去世了。
尽管一些工作人员还没有接受采访，因为他们正在休工伤补偿假，但帕帕利亚表示，鉴于该报告令人担忧的性质，现在采取行动很重要。
他承认，在克利夫兰自残当晚，从下午3点到凌晨1点53分，他牢房里的闭路电视摄像头一直被厕纸覆盖着，直到心肺复苏术开始试图挽救他的生命后，厕纸才被移走。
报告证实，狱警已经预先填写了日志，该日志旨在记录年轻被拘留者的定期检查。多德的表格从晚上7点15分一直打到早上6点，尽管他在凌晨2点29分和医护人员一起离开了他的单位。
“当晚没有遵守操作程序。记录保存得很差，不符合标准。”
“被要求在晚上佩戴随身摄像头的五名员工中，有两人没有注销他们的设备。克利夫兰自残时，工作人员似乎正在休息或看电影。”
帕帕利亚还承认，克利夫兰不应该呆在一个“可能发生这种性质的事情”的受损牢房里。
“单独来看，这些事情都是不可接受的。总的来说，它们令人不安，并证实了重大文化变革的必要性。”
该报告还指出了其他几个需要进一步调查的问题，包括警卫之间缺乏正式的换班，警察没有报告自残企图和预先填写福利检查日志，夜班员工在整个综合体内关灯，干扰了闭路电视的可视性，睡觉，休息和观看YouTube。
矫正服务专员布拉德·罗伊斯说，18号牢房的所有囚犯都将被转移到另一个侧厅，以便有更多的时间离开牢房。
他还承认，监狱的技术需要升级，并承诺引入新的随身摄像机，模仿西澳警方使用的系统，向指挥中心进行实时监控。
罗伊斯说:“我致力于为工作人员提供适当的装备，以便他们有充足的资源来完成这项工作，无论情况如何，无论多么艰难。
“我告诉你，当你进去的时候，这是一种对抗。军官们想去那里，因为他们想有所作为。
“我的目标是激发他们的热情，给他们能力和大量的训练，让团队环境运转起来。”
1.22点
克利夫兰打了一个电话给18号控制室，询问他在那里呆了多久，并被告知警官会检查一下。
克利夫兰:“我要上吊自杀。告诉(一个青少年监管人的名字)。”
控制人员:“好的，我会的。”
1:27am
克利夫兰又打了一个电话给控制员。多德:“我要上吊自杀。”
控制人员:“克利夫兰，别那样说话。(青少年监管人)会来看你。我刚跟他说过话，好吗?”
克利夫兰:“我吃饱了。我要把它(听不清)放进通风口，我要上吊自杀。”
控制员:“别那样说话，克利夫兰，(青少年监管员)会过来看你的，好吗?”被请求的少管所官员立即前往克利夫兰，与他交谈了几秒钟，然后在风险管理系统上与另一名囚犯交谈。
1.42点
另一名囚犯联系了控制室，说:“克利夫兰要自杀了，他不跟我顶嘴。”
管制员回答:“我听不见你说什么?””
囚犯:“克利夫兰在他的牢房里上吊。”
控制人员:“好吧，我找个人上去聊聊。”
囚犯:“兄弟，这是紧急情况。”
西澳臭名昭著的第18单元于2022年7月被改造为青少年中心，此前该州唯一的青少年拘留中心班克西亚山(Banksia Hill)在一场骚乱中遭到破坏，导致政府将囚犯分成两部分。
州政府对该设施进行了严格的审查，包括受人尊敬的公共卫生专家菲奥娜·斯坦利(Fiona Stanley)在内的倡导者长期以来一直警告说，该设施辜负了脆弱的儿童，并非法将青少年关在牢房里每天长达20小时。
该事件还发生在残疾皇家委员会发布报告之后，该报告建议18号部队和班克西亚山停止使用单独监禁，并建议政府立法禁止这种做法。
但西澳政府继续坚称，它别无选择，只能使用18号机组，而且没有交付替代设施的时间表。
在美国广播公司(ABC)的一篇报道对工作人员是否及时听取多德计划自杀的警告提出质疑后，帕帕利亚过去一周一直在为值班警卫的行为进行辩护。
10月19日，克利夫兰在狱中自残一周后死于医院，成为西澳第一个死于青少年拘留所的人。
帕帕利亚坚称，他已经向媒体提供了他在事件发生后立即收到的信息，其中大部分都是基于个人陈述。
拨打生命线13 11 14可获得危机支持。为土著居民和托雷斯海峡岛民提供24/7全天候危机支持联系13YARN(1392 76)。